安庆市人民政府办公室关于安庆市城镇职工长期护理保险试点的实施意见

各县(市)、区人民政府,市政府各部门、各直属机构:

为积极应对人口老龄化,解决长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理问题,不断健全完善社会保障体系,根据人力资源和社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)文件要求,结合我市实际,经市政府同意,现就开展城镇职工长期护理保险制度国家试点提出如下意见:

一、指导思想和基本原则

(一)指导思想

深入贯彻落实党的十八大以来各项路线方针政策,坚持“以人为本,统筹安排”,逐步建立覆盖全员、多元筹资、保障基本、待遇分级、适合市情的长期护理保险制度,减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期护理的事务性及经济负担,培育发展社会化护理服务市场,努力提高参保人员的生活质量,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

(二)基本原则

长期护理保险的建立和实施要与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应,保障基本长护需求,坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善; 长期护理保险与医疗保险相对独立、相互衔接,实行分类管理。

二、覆盖范围、基金筹集标准及管理方式

(一)覆盖范围

凡市区范围内参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,均应参加职工长期护理保险(以下简称“长护保险”)。

(二)基金筹集

长护保险基金主要通过个人缴费、城镇职工基本医疗保险统筹基金结余划转、财政补助等途径解决,并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期长护保险多渠道筹资机制。试点阶段,长护保险基金筹资标准暂定为每人每年30元,其中医保统筹基金结余中划入20元,参保人员个人缴费10元。参保人员个人缴费随职工医疗保险大病医疗救助保险费收取。

筹资标准根据长护保险基金运行和保障水平变化等情况适时调整。

(三)基金管理模式

长期护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用,独立核算、专款专用,接受社会监督。长护保险基金当期出现超支时,由职工医保基金先行予以调剂。

三、保险待遇

(一)享受保险待遇条件

参保人员享受长期护理保险待遇需同时符合下列条件:

1.正常享受职工基本医疗保险待遇;

2.因年老、疾病、伤残等导致失能,经过不少于6个月的治疗,符合《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)重度失能标准,生活不能自理、需要长期护理。

参保人员经长护保险经办机构组织的失能标准评定后,符合条件的,自评定结论下发次月起开始享受长护保险待遇。

(二)待遇保障范围

参保人员接受下列协议服务机构的长期护理服务,发生的符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费纳入长护保险支付范围,由保险基金按标准支付:

1.参保人员在协议养老服务机构或残疾托养机构护理床位接受护理服务的。

2.参保人员接受协议护理服务机构提供的上门护理服务的。

3.参保人员符合以下情形之一,入住协议医疗机构护理床位接受护理服务的:

(1)因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

(2)需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

(3)因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;

(4)患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫,需要长期支持治疗的。

护理服务内容由长护保险经办机构与协议护理服务机构通过服务协议约定。属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的医疗、康复及护理费用,长护保险基金不予支付。

(三)待遇保障标准

经长护保险经办机构评定,符合享受待遇条件的人员,属于长护保险支付范围及支付标准以内的费用,不设起付线,由长护保险基金按比例支付:

1.在协议护理服务机构中使用医疗机构护理床位接受护理服务的,长护保险基金支付60%(试点期间按不超过50元/天标准结算)。同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇。

2.在协议护理服务机构中使用养老服务机构护理床位接受护理服务的,长护保险基金支付50%(试点期间按不超过40元/天标准结算)。

3.接受协议护理服务机构提供上门护理服务的,长护保险基金分服务项目按标准按月限额支付,月度限额暂定为750元。

4.根据我市护理服务社会化实际,本办法实施初期对居家接受非协议护理服务机构护理服务的发放护理补助。由长护保险经办机构向符合享受待遇条件的参保人员发放护理补助,补助标准暂按每天15元,按季发放。

参保人员已享受其他社会保障制度和国家法律规定支付的护理项目和费用的,长护保险基金不再给予支付。

四、结算办法

(一)结算流程

参保人员到协议护理服务机构接受机构护理、医疗专护或居家护理,应凭本人身份证和社保卡办理联网手续,护理终结后,按本办法规定的标准,参保人员与协议护理服务机构只结算应由个人自付部分,协议护理服务机构垫支的属于长护保险基金支付的护理费用,每月与长护保险经办机构结算。

(二)预留保证金

长护保险经办机构与协议护理服务机构结算实行预留保证金制度。长护保险经办机构应严格按规定审核护理费用,不符合长护保险支付规定的不予支付;符合支付规定的先支付90%,其余10%作为保证金,年底根据对协议护理服务机构执行长护保险政策规定及服务质量考核情况,分别予以处理。

五、协议护理服务机构管理

(一)协议护理服务机构资格准入

具备本市医疗保险服务资格且专设护理床位的医疗机构(护理机构),以及经民政局、卫生计生委、残联等部门批准成立的养老机构、残疾人托养机构,均可申请成为我市长护保险协议服务机构。

市人力资源社会保障部门参照基本医疗保险协议管理相关规定,制定协议护理服务机构评审办法;市医疗保险基金管理中心负责经办长护保险具体业务。

(二)协议护理服务协议

长护保险经办机构要通过与协议护理服务机构订立服务协议,明确双方权利义务,并加强对护理服务过程的监督,促进协议护理服务机构规范服务行为,保证服务质量。

(三)协议护理服务机构违规处理

协议护理服务机构违反服务协议有关规定的,按协议有关规定处理;违规情节严重的,由人力资源社会保障部门依据有关规定从严处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法追究其刑事责任。

六、工作要求

长护保险是多层次社会保障体系的重要组成部分,是人力资源和社会保障部在我市的试点项目,各级各部门要高度重视,加大推进、管理与监督力度。

(一)加强领导,明确职责分工

市人力资源社会保障部门为长护保险主管部门,负责长护保险的组织实施,会同有关部门制定长护保险实施细则,明确评定复审标准、待遇支付项目、基金支付标准,以及协议护理服务机构准入与管理、护理服务标准与评价考核、费用结算管理、待遇享受标准等,并随经济社会发展和长护保险基金承受能力适时调整、完善。

长护保险经办机构具体承办长护保险各项业务,严格按规定做好资金筹集、支付、结算等经办服务与管理工作。充分发挥市场作用,通过政府购买服务方式引入第三方或探索委托第三方参与经办、政府监督的管理模式,将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务,通过政府招标,委托有资质的专业机构参与经办,提高基金使用效益和工作效能。

财政部门要将长护保险工作经费纳入同级财政预算,并加强对基金筹集、管理和使用的监督管理。民政局、老龄委等部门要做好长护保险与老年服务的衔接工作。卫生计生部门要加强对医疗机构的管理、规范医疗机构的护理服务行为,不断提高护理服务质量。残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责配合做好长护保险的有关工作。

各部门要加强沟通协作,强化长护保险工作的指导和检查,及时总结、评估试行过程中遇到的问题并及时向市政府报告。

(二)强化监督,确保运行规范

长护保险经办机构应依托市金保工程建立符合长护保险特点的长护保险经办服务信息系统,严格按照有关法律、法规的要求,建立评定复审机制,加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理,防范长护保险基金欺诈、骗保行为,确保基金安全。具体监管或稽核办法,由市人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定。

(三)加大扶持,培育长护市场

积极推进护理服务体系建设,引导社会力量、社会组织参与护理服务,积极鼓励和支持护理服务机构和平台建设,促进护理服务产业发展。充分利用促进就业创业扶持政策和资金,鼓励各类人员到护理服务领域就业创业,对其中符合条件的,按规定落实相关补贴政策。加强长护服务从业人员队伍建设,加大长护服务从业人员职业培训力度,按规定落实职业培训补贴政策。逐步探索建立护理专业人员培养机构。鼓励机构服务向社区和家庭延伸。

本意见自发文之日起试行,各县(市)可结合本地实际,根据本意见制定具体实施办法,探索建立长期护理保险制度。

2017年1月12日

抄送:市委各部门,市人大常委会、市政协办公室,市法院、检察

院,安庆军分区,各人民团体,各民主党派、工商联,中央、

省驻宜各单位。