中共山西省委
山西省人民政府
关于印发《山西省农村建档立卡贫困
人口医疗保障帮扶方案》的通知
晋发〔2017〕44号
各市、县委,各市、县人民政府,省委各部委,省直各委、办、厅、局,各人民团体:
省委、省政府同意《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。
中共山西省委
山西省人民政府
2017年8月6日
山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案
为深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神,切实解决贫困人口深度贫困中的支出型贫困问题,省委、省政府决定对农村建档立卡贫困人口建立医疗保障帮扶制度,采取特殊的阶段性政策措施,积极推进因病致贫问题的根本性解决。特制定如下实施方案:
一、帮扶目标
从2017年7月1日起,对全省农村建档立卡贫困人口(以下简称农村贫困人口),通过政府支持、部门协作,委托商业保险机构经办实现“医保”撬动“商保”。实施“三保险、三救助”,即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、扶助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施,基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题。
二、具体措施
(一)个人缴费全额救助
农村贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准。个人缴费部分由财政部门给予全额救助。
(二)提高门诊慢病待遇水平
1.对患有35种特殊慢性病(见附件)的农村贫困人口,门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。
2.对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病,由统筹地区结合基金承受能力测算核定年度报销支付限额,按不低于60%的比例给予报销。
(三)住院医保目录内费用实行兜底保障
1.按照城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策,两项保险分别平均报销75%。
2.在县域内、市级、省级住院,个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。
3.个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销。
(四)住院医保目录外费用原则上报销85%
鼓励医疗机构充分使用医保目录内规定的医疗服务,规范诊疗行为,鼓励患者就近就医,支持分级诊疗。
1.各级定点医疗机构严格控制医保目录外费用,以帮助参保人员最大限度享受医保待遇。医保目录外费用占总费用的比例要严格控制,其中在县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%,市级医疗机构不超过20%,省级医疗机构不超过30%。凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。
2.目录外控制比例范围内的费用,由补充医疗保险按85%的比例给予报销,其余由个人承担。
3.在省外医疗机构的住院费用,按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。
(五)实施特殊救助制度
1.大病关怀救助。属省定24类重特大疾病(见附件)晚期患者,给予每人一次5000元大病关怀救助。
2.免费适配辅助器具。有基本辅助器具需求的持证贫困残疾人,两年内实现免费适配全覆盖。
3.实行医疗救助和特殊帮扶制度。少数农村特殊贫困人口在个人自付费用方面存在的特殊困难可通过民政部门医疗救助帮助解决。经办机构、医疗机构遇到的特殊问题,由市、县政府帮助解决。
三、资金筹集
(一)农村贫困人口个人缴费全额救助资金由财政部门负责解决。所需资金按照省级财政70%、县级财政30%的比例分别负担。
(二)农村贫困人口门诊特殊慢性病和住院医保目录内费用报销,所需资金由医保基金支付。
(三)城乡居民大病保险筹资标准每人每年50元,所需资金从医保基金中调剂支付。
(四)建立补充医疗保险制度,筹资标准为每人每年100元,所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。省级从省财政专项扶贫资金中拨付,县级从财政专项扶贫资金(不含中央扶贫资金)和统筹整合资金中拨付。省、县资金统一拨付到市级医保经办机构集中参保。各市要按照目录外费用报销85%的目标要求,结合本统筹地区内的帮扶人口情况进行精准测算,可以适当浮动“投保”筹资标准。
四、管理服务
(一)本帮扶方案的组织实施由市、县人社部门牵头,在县级建立统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台,负责具体政策落实和资金结算等工作。各级扶贫部门要按相关部门工作需求及时提供农村贫困人口准确完整的信息。
(二)补充医疗保险实行市级统筹资金、县级管理服务的模式。基本医保、大病保险在现行管理体制的基础上,进一步改革完善。
(三)各市政府要遵循“保本微利”的原则,组织招标委托商业保险公司经办医保具体业务,督促招标管理机构限时完成招标工作,即时全面展开各项服务工作。医保经办机构要与商业保险公司签订委托经办合同,建立补充医疗保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制,明确双方资金拨付和结算时限、服务质量保证和争议处置等条款。同时要做好资金拨付和清算工作,年度清算时按委托经办合同约定,盈余部分结转至下年,政策性亏损在次年约定的时间给予补偿。
(四)相关部门要做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作。定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务;医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”原则,在收到医疗机构合规结算资料10个工作日内,完成费用审核和结算,特殊情况的最长不超过1个月。
(五)严格执行分级诊疗、费用核查和追责问责等规定。相关部门及商业保险公司要对定点医疗机构加强费用核查和管控,医疗机构发生过度医疗行为以及与患者串通造假、恶意套取医保基(资)金的,要依法依规追责问责,严肃查处。
(六)商保服务费用由各市财政、人社部门与商业保险公司具体商定,列入同级财政年度预算。
五、组织领导
(一)各级党委、政府要将本帮扶方案的实施作为落实习近平总书记讲话精神、打赢脱贫攻坚战的重点任务,党政主要负责同志要担当起第一责任人职责,统筹协调组织,抓好农村贫困人口医疗保障帮扶工作,解决好贫困人口深度贫困和支出型贫困问题。各有关部门要将此项工作列入“一把手”工程,主要负责人切实履行好主体责任。
(二)各部门要分工协作形成合力。人社部门负责完善医保政策,委托和指导商业保险公司做好农村贫困人口医疗保障帮扶政策的经办业务,统筹协调、督促各有关部门落实各项帮扶政策。财政部门负责确保各专项资金按时足额拨付到位。民政部门做好参保救助、大病关怀救助,与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。扶贫部门负责提供农村贫困人口完整准确的信息,将医疗保障帮扶制度的组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等工作做为扶贫工作督查重点。卫计部门负责督促定点医疗机构严格执行医保目录,切实降低农村贫困人口医疗费用负担,实施健康扶贫工程。残联组织负责残疾人基本辅助器具的评估、适配工作。保监部门负责协调各经办商业保险公司与人社、民政、卫计等部门的业务衔接,加强对商业保险公司服务质量的监管,确保商业保险公司服务工作到位。
附件:35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种
附件:
35种特殊慢性病和
24类重特大疾病病种
一、35种特殊慢性病
慢性心力衰竭、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、冠心病(非隐匿型)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病(合并严重并发症)、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病(免费项目除外)、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进(或减退)、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎 (严重肢体功能障碍)、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。
二、24类重特大疾病
儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。
